ניסיונות חברות ביטוח לחמוק מפיצוי מבוטחים הופכים למתוחכמים יותר ויותר – כך נטען בתביעה אותה הגישו עוה"ד רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד אלמוג שפירא, בשם ירקנית תושבת העיר – נגד חברת ביטוח בה רכשה פוליסת בריאות.  

צילום המחשה: shutterstock

על פי התביעה לקתה התושבת (61) באירוע לב חמור, פונתה לביה"ח 'מאיר' בכפר סבא, ושם עברה ניתוח לב במהלכו הושתל בלבה תותב ביולוגי. 

האישה, שרכשה מחברת הביטוח פוליסת בריאות המבטיחה פיצוי במקרה של מחלות קשות, ובשל אובדן כושר עבודה, פנתה לחברת הביטוח בבקשה לזכות בפיצוי משני הרכיבים הללו. אך חברת הביטוח סירבה לפצותה בשני המקרים.  

בנוגע לפיצוי עקב מחלות קשות, סירבה החברה להעניק לה פיצוי בנימוק שהאישה כלל לא עברה אירוע לב, וכי השתלת המסתם מן החי נעשה בלבה בשל מום ממנו סבלה מלידה. בנוסף, נטען על ידי החברה, כי האישה הועברה לפוליסת ביטוח בריאות מסוג חדש שאיננה כוללת פיצוי בגין מחלת הלב בה לקתה. 

על פי התביעה, החברה סירבה להכיר גם באובדן כושר העבודה של הירקנית – בנימוק שהיא יכולה, במצבה, לעסוק בעיסוקים אחרים מירקנות.

בצר לה פנתה האישה לעוה"ד רפאל אלמוג, אשר הגיש בשמה תביעה במסגרתה הוא מבקש מבית המשפט להורות לחברת הביטוח לפצות את האישה על מחלת הלב בה לקתה, השייכת לרשימת המחלות הקשות בפוליסה, וכן להכיר באובדן כושר העבודה ממנו היא סובלת.

עו''ד רפאל אלמוג. צילום: אופיר הייב

ד"ר רוברט הפנר, מומחה לקרדיולוגיה ולרפואה פנימית שבדק את האישה, קבע כי האישה לקתה באוטם שריר הלב בערב הגעתה לחדר מיון בי"ח מאיר. "האבחנה של אוטם שריר הלב מושתתת על שלושת המדדים: כאבי חזה אופייניים, שינויים חדשים בא.ק.ג ועלייה פתולוגית בטרופונין, כפי שהמפקח על הביטוח הגדיר", קבע ד"ר הפנר.

מומחה ברפואה תעסוקתית, ד"ר מריו סקולסקי, אשר חוות דעתו צורפה לתביעה, קובע כי התובעת סובלת מאובדן כושר עבודה מוחלט וקבוע, מפני שאיננה מסוגלת לעמוד במאמצים הפיזיים והמנטליים הנדרשים ממנה כירקנית, ובשל השכלתה הנמוכה – שלא מאפשרת לה לעסוק בעבודות משרדיות המתאימות למגבלותיה.    

לטענת החברה בהתאם לייעוץ רפואי פנימי שקיבלה מרופא מטעמה, האירוע הבריאותי אותו עברה האישה אינו עונה להגדרת מקרה הביטוח על פי המצוין בפוליסה. עוד נטען כי  אף קריטריון הנחשב בפוליסה כמעיד על התקף לב לא צוין בתיקה של האישה, וערך הטרופונין - אנזים המופרש לדם כאשר הלב ניזוק באופן בלתי הפיך -  לא עלה לרמה הנדרשת על פי תנאי הפוליסה.

עוד טענו כי הניתוח אותו עברה האישה, להחלפת מסתם אורטלי  - נערך בשל היצרות חמורה על רקע מום לב מולד מסוג מסתם אורטלי דו צניפי. מצב זה "אינו נמנה על רשימת המחלות המכוסות בהתאם לתנאי הפוליסה", כתבו. 

האישה נבדקה כאמור על ידי מומחה ברפואה תעסוקתית, ד"ר מריו סקולסקי, שקבע ב-8.11.18 כי היא אינה מסוגלת לשום עבודה הכרוכה במאמץ גופני – לרבות הרמה ונשיאת משאות כבדים, סידור והכנת סחורה, הכנת הזמנות בחנות ועוד. כמו כן, קבע ד"ר סקולסקי, כי בשל מצבה הנפשי היא אינה מסוגלת לעבודה הדורשת עמידה בתנאי מתח נפשי, כושר החלטה מהיר או מאמץ קוגניטיבי או נפשי ניכר.

ד"ר סקולסקי קבע כי לא צפוי שיפור משמעותי במצבה בעתיד, ואם יהיו שינוי כלשהו הוא יהיה לכיוון של הרעה במצב. לכן, פסק, מגבלותיה הן לצמיתות. "השילוב של המגבלות הגופניות החמורות והמגבלות הנפשיות, לצד עיסוקה בעיסוק אחד ויחיד במשך שנים וגילה – 62 – כמו גם לימודים של 8 שנים בלבד – הופכים כל אפשרות לשקמה בעבודה אחרת או להסב מקצוע לבלתי אפשרית", דברי ד"ר סקולסקי. 

לאור זאת קבע ד"ר סקולסקי, כי יש לראות באישה אי כשירה לעבודה בשיעור של 100%, וכי נשלל ממנה הכושר לעבוד במקצוע בו עבדה עד פברואר 2017 או בכל מקצוע אחר, לרבות עקרת בית – עיסוק המצריך מאמץ גופני – וזאת מפברואר 2017 ולצמיתות.

התביעה שהוגשה בשם האישה לפיצויים בסך 368,000 שקלים, נדונה בימים אלה בביהמ"ש השלום בתל אביב.